Федеральный закон «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» от 12.06.2002 N 67-ФЗ приложение 10

Приложение 10

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы ____________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица субъекта

Российской Федерации в соответствии с конституцией (уставом)

субъекта Российской Федерации) <1>

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на

должность _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской

Федерации в соответствии с конституцией (уставом)

субъекта Российской Федерации)

гражданина Российской Федерации __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая

должность, род занятий; если

кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, -

сведения об этом с указанием

наименования соответствующего

представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства <2>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

места жительства <2>, серия и номер паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования

или кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.