Федеральный закон «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации» от 22.02.2014 N 20-ФЗ приложение 4

Приложение 4

к Федеральному закону

"О выборах депутатов

Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

        Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

            Российской Федерации "__" _______________ 20__ года

                                     (дата голосования) <1>

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты

по ________________________________________________________________________

         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ______________, родившегося ______________,

                                (фамилия, имя,                  (дата

                                   отчество)                   рождения)

работающего ______________________________________________________________,

                (основное место работы или службы, занимаемая должность

                                 или род занятий)

проживающего ______________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

    Кандидат __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.